Pflegebedürftig im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die
→ körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder
→ gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI (s. Grad der Pflegebedürftigkeit → hier erlesen Sie genaue Informationen) festgelegten Schwere bestehen.

Damit ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung einen Leistungsanspruch realisieren kann, muss ein Hilfebedarf, der eine Einstufung in einen Pflegegrad rechtfertigt, auf Dauer bestehen. Auf Dauer besteht ein Hilfebedarf dann, wenn dieser voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben ist. Mit dieser gesetzlichen Definition in § 14 Abs. 1 SGB XI wird verdeutlicht, dass die Pflegekasse bereits vor Ablauf von sechs Monaten darüber entscheiden kann, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Dauerhaftigkeit der Pflege ist auch dann gegeben, wen die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit nicht deshalb über sechs Monate hinaus andauert, weil die voraussichtlich verbleibende Lebensspanne keine sechs Monate mehr beträgt. Der Sechs-Monats-Zeitraum wird nicht nach dem Zeitpunkt beurteilt, zu dem die Begutachtung durchgeführt wird, sondern ab dem Zeitpunkt, ab dem die Beeinträchtigung eingetreten ist.

Die insgesamt sechs Bereiche, nach denen die Pflegebedürftigkeit ab dem Jahr 2017 definiert wird, sind in § 14 Abs. 2 SGB XI beschrieben. Pflegebedürftig sind nur solche Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen sowie Belastungen oder Anforderungen, welche gesundheitlich bedingt sind, nicht selbstständig bewältigen oder kompensieren können. Bei den sechs Bereichen ("Pflegegrade"), die für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit maßgebend sind, handelt es sich um die Bereiche „Mobilität“, „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“, „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“, „Selbstversorgung“, „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ und „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“. Die einzelnen Bereiche untergliedern sich in eine Gruppe mit artverwandten Kriterien oder einen Lebensbereich. Der Gesetzgeber hat die einzelnen Punkte abschließend in § 14 Abs. 2 SGB XI definiert, mit denen die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt werden darf. Weitere Punkte, als die in § 14 Abs. 2 SGB XI genannt werden, dürfen daher für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nicht herangezogen werden. Konkretisierung erfahren die einzelnen Punkte durch die Begutachtungs-Richtlinien in der ab 01.01.2017 gültigen Fassung. Weitergehende Informationen erlesen Sie hier, unter www.sozialversicherung-kompetent.de →

Die Einstufung in einen Pflegegrad richtet sich danach, wie selbstständig ein Mensch ist und über welche Fähigkeiten er noch verfügt. Der Fokus liegt dabei auf seinen verbliebenen Ressourcen. Das beurteilt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) mithilfe von sechs Modulen. Für jedes dieser Module wurden bestimmte Kriterien festgelegt: 1. Mobilität
Beispiele für die Kriterien: wie selbstständig ist die Person, kann sie alleine im Bett die Position wechseln, sicher sitzen, sich innerhalb der Wohnung fortbewegen, Treppen steigen 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Beispiele für die Kriterien: wie gut kann die Person sich im Alltag orientieren und daran teilnehmen, sich räumlich und zeitlich zurechtfinden, selbst Gespräche führen 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Beispiele für die Kriterien: ist die Person nachts unruhig, ängstlich oder depressiv, wehrt sie sich gegen pflegerische Maßnahmen 4. Selbstversorgung
Beispiele für die Kriterien: kann die Person sich noch alleine waschen, ankleiden, essen und trinken, die Toilette benutzen 5. Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
Beispiele für die Kriterien: kann die Person ärztlich angeordnete Maßnahmen selbstständig ausführen, Medikamente einnehmen, den Blutzuckerspiegel messen und bewerten oder Arztbesuche wahrnehmen 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt
Beispiele für die Kriterien: ist die Person in der Lage, ihren Tagesablauf selbst zu gestalten, sich zu beschäftigen oder mit anderen Menschen in Kontakt zu treten Für jedes Kriterium vergibt der Gutachter Punkte und dokumentiert so, wie selbstständig jemand ist. Am Ende des Moduls wird die Summe gebildet. Jedes Modul wird unterschiedlich gewichtet. Aus der Anzahl der gewichteten Punkte ergibt sich schließlich der Pflegegrad. Umso weniger selbstständig die Person ist, desto höher sind Punktzahl und damit auch der Pflegegrad.

Pflegegrad 1: Punkte: 12,5 bis unter 27, Pflegebedarf: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Pflegegrad 2: Punkte: 27 bis unter 47,5, Pflegebedarf: Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Pflegegrad 3: Punkte: 47,5 bis unter 70, Pflegebedarf: Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Pflegegrad 4: Punkte: 70 bis unter 90, Pflegebedarf: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Pflegegrad 5: Punkte: 90 bis 100, Pflegebedarf: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung